うちの店舗（会社？）はインシデントが多い。
少なくとも前の会社よりインシデントの件数は確実に多い。うちの会社は良くも悪くもルールが緩い。そして中途入社が圧倒的多数なので各々が各々のルールで調剤を行う。危機管理も倫理も各々のスタッフに左右される。それゆえにインシデントも多発しているんだろうと感じる。
しかも、インシデントが発生してもインシデントとして報告件数に上げない場合も多く、したがって対策が講じられないまま放置されている始末。その結果インシデントが繰り返されてしまうのであった。
あまりにも同じインシデントが繰り返されるのでここいらで自分なりに問題点を考えてみようと思う。
繰り返されるインシデント、その内容とは…
今回のインシデントは別の薬剤師が起こしたものだが、私も、また他の薬剤師も痛い目を見たインシデントであった。
それは。
予製された一包化の入力間違いである。
予製入力とインシデントが起こる要因
うちの店舗では予製する場合、在庫からその分を引くために予製入力を行う。予製入力とは予製用の保険番号を用いて次回来局予定の日付で仮に入力を行うものである。予製入力には前回の処方内容を利用する。
その入力で在庫を差し引き、前回処方の支援票を用いてピッキング→ピッキングシステムを通し、一包化→予製鑑査を行うのである。
予製鑑査は後日当該処方が来た際には調剤に流用されるが、その際、ちゃんとした保険で再度入力をする必要がある。
その再入力の際に入力を間違えることがたまに起こるのである。
要因その① ルールが徹底されてない
再入力は既に予製用の保険で入力されたものをＤｏ機能を用いて引っ張ってくるだけ（のハズ）。よって基本的に予製と入力はイコールとなる（ハズ）。
しかし…。
Ｄｏで引っ張るだけ、というルールがあるにもかかわらず入力時に変更を加えてしまうことがあるようだ。
それは処方をチェックして内容が違うと思って直したのかもしれないし、変なボタンをうっかり押してしまったのかもしれない。
とにもかくにもＤｏ機能で引っ張られないケースがある。今回もその手の誤りだった。
今回はＤｏ機能で引っ張った処方内容に処方内容をチェックしたうえで変更を加えたようだが、その変更が間違っていたというオチ。
ルールも守ってない上に、処方チェックも誤っているという2重のミス。
（ちなみに当該入力の事務員は大柴胡湯と小柴胡湯を普通に間違えてピッキングしてしまうおっちょこちょいさんです）
とはいえ、結局鑑査で入力ミスを見逃したのは薬剤師なので、最終的な責任は鑑査者にあるですけどね。
要因その② 処方の書き方が不適切
さらに言うと、処方せん表記も分かりにくいのもミスを誘発した原因と思われる。どう分かりにくいのかと言うと、この医療機関、一包化の処方を用法ごと分けてに入力してくるのである。
実際の処方は下記の通り。
ミヤBM錠 1T 1×夕食後 27日分
一包化Rp２．ジルニジピン錠10mg 1T
トラムセット配合錠 1T
ミヤBM錠 1T 1×朝食後 27日分
一包化
正直用法で分ける意味は何？と思います。良くない処方の書き方ですよね。今回最初の1錠だけを見て予製入力を2T→1Tに直してしまったようです。それで１T2×になってしまったというミスでした。
上記の処方は通常は以下の様に用法が同じものでまとめると思います。
ミヤBM 2T2× 朝夕食後 27日分Rp２．シルニジピン 1T1× 朝食後 27日分
※備考欄に一包化指示あり
